参加希望日*

4月22日（土） 5月20日（土） 6月3日（土） 7月29日（土） 8月19日（土）

参加希望時間*

13時～ 　※12時30分から受付

お名前*

フリガナ*

性別*

男性 女性

電話番号*

- -

郵便番号*

〒 -

住所*

メールアドレス*

身分*

高校生 大学生 専門学校生 社会人

在籍・出身校*

※社会人の方は最終卒業校・卒業年度を入力してください。

学年*

1年 2年 3年 4年 既卒

同伴参加者*

無 有

同伴参加者人数

人

同伴参加者との関係

※父・母・友人等本人との関係 ※同伴される方がイベントに参加される場合は下記の「ご質問など」の箇所に同伴者の氏名、学校、学年を入力してください

ご質問など

※入学願書請求の場合は、返信用封筒（角型2号A4サイズ）に郵便番号、住所、氏名を明記し、250円切手を貼り、1000円の郵便為替を同封のうえ、よしみず病院附属看護学院宛に送付して下さい。

当サイトの「個人情報保護方針」に同意の上、確認画面へお進み下さい。 また、「同意しない」場合は「ブラウザの戻るボタン」で前のページへお戻り下さい。

同意する